Düşük (Abortus) Türleri

Düşükler, tıbbi literaturde “abortus” olarak geçmekte olup gebeliğin ilk yarısında yani yirminci gebelik haftasından önce veya bebek 500 gram ağırlığa ulaşmadan önce gebeliğin değişik nedenlerle sonlanmasıdır.

Bu dönemdeki bebek (fetus), plasenta (eş kısmı), amniyon kesesi ve amniyon zarından oluşan rahim içi içeriğe “gebelik materyali” veya “gebelik ürünü” adı verilmektedir.

Gebeliğin 20. haftasından 37. haftasına kadar gerçekleşen doğum eylemleri ise düşük olarak değil “erken doğum eylemi (preterm eylem)“ olarak tanımlanmaktadır.

Düşük (Abortus) Türleri

Erken düşük: Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşüklerdir.
Geç düşük: Gebeliğin 12-20. haftaları arasındaki düşüklerdir.
Spontan abortus (Kendiliğinden düşük): Herhangi bir müdahale olmaksızın direkt olarak gebeliğin rahim dışına kendiliğinden atılmasıdır.

Abortus imminens (Düşük tehdidi): Gebeliğin ilk yarısında rahim içinde yaşayan bir bebeğin olmasına rağmen vajinal kanamanın olması durumudur. Bu durumda henüz düşük gerçekleşmemiş olup bir düşük tehdidii ve düşük riski mevcuttur.

Vajinal kanamalarda kanamanın rengi kahverenginden parlak kırmızıya kadar değişik şekillerde olabilir. parlak kanamalar taze (yeni gerçekleşmiş) kanamayı ifade eder ve daha tehlikelidir.

Kahverengi kanamalar ise önceden içeriye oluşmuş kanamaların daha sonraki dönemlerde dışarıya drene oluşuyla ilişkilidir.

Kanamalarla beraber kramp tarzında ağrılar da olabilir. Ancak abortus imminenste rahim ağzında herhangi bir açıklık mevcut değildir.

Gebeliklerde ilk haftalardaki kanamaların %90 ‘ı kendiliğinden geçicidir ve bebekle ilgili bir sakatlık (anomali) oluşturmaz. Ancak %10’u kasılmaların artması ile kaçınılmaz düşüğe (abortus insipiens) dönüşebilir.

Gebeliğinizde vajinal kanama ile birlikte doktorunuza başvurduğunuzda yapılan ultrasonda düşük tehtidi (Abortus imminens) tespit edildiğinde yapmanız gerekenler;

• Mutlak yatak ıstırahati (hekimin önerilerine göre) yapmanız
• Cinsel ilişkiden kaçınmanız
• Ağır yük kaldırmaktan ve ağır iş yapmaktan kaçınmanız
• Stresten uzak durmanız
• Doktorunuzun vereceği önerileri dikkate alıp gerekli ilaçları kullanmanız
• Kanamanızın artması ve parça düşürmeniz durumu ile karşılaşmanız durumunda yeniden doktorunuza bilgi vermeniz son derece önemlidir.

Abortus insipiens (Kaçınılmaz düşük): Kanama ve şiddetli ağrı ile birlikte rahim ağzında (cervix) açılma sonrasında düşüğün kaçınılmaz hale gelmesi durumudur.
Abortus insipiens tanı konulan gebelerde kürtaj ile gebeliğin kontrollü bir şekilde sonlandırılması gerekir. Çünkü bu durumda kişi ağrı çekmektedir ve gebeliğin devam etmesi olası değildir.

İnkomplet abortus (Tam olmayan düşük): Bebek (fetus), plasenta, amniyon kesesi ve amniyon zarından oluşan “gebelik materyali” nin rahim içinden rahim dışına tam olarak atılamaması, içeride bir miktar materyal kalması halidir.

Bu durumda kanama ve uterin kontraksiyonlar (rahim kasılmaları) ile birlikte gebelik materyalinin bir kısmının atılması ile gebelik kesesi bozulur, ancak atılamayan materyal rahim içinde kalır.

Ultrason ile rahim içinde kalan artık (rest) materyal tespit edilen hastalar “kürete edilmeli” yani rahim içi temizlenmelidir.

Rest abortus (Artık materyal) : Bazen düşükten veya bazen de kürtajdan günler hatta haftalar sonra rahim içinde kalan gebelik materyali “rest” olarak tanımlanır ve rest materyal kanamalara sebebiyet vererek hastanın hekime başvurmasına neden olabilir.

Bu durum tespit edildiğinde kişinin rahim içinde kalan gebeliğe ait materyali kürtajla temizlenmelidir.

6-7 haftadan büyük gebeliklerde düşük sonrası içeride parça kalma olasılığı yüksek olduğundan şüpheli hastalarda kürtaj yapılarak parça kalmadığından emin olunması gerekir.

Komplet abortus (Tam düşük): Gebeliğe ait ürünlerin hepsinin kanama ve rahim kasılmaları ile birlikte vücut dışına atılması durumudur ve bu durumda rahim içinde gebeliğe ait hiçbir doku kalmamıştır.

Özellikle 4-5 haftalık çok erken gebeliklerde rahim içindeki doku hacmi az olduğundan rahim kasılmaları ile gebelik materyali tam olarak dışarı atılabilir. Bu durum vajinal ultrasonla tespit edilebilir ve rahim içinde gebeliğe ait bir materyal kalmadığından çoğu kez bir müdahaleye gerek kalmaz. Kişinin kanaması da kendiliğinden azalmaya başlar.

Boş gebelik (Blighted ovum, Anembriyonik gebelik): Halk arasında “su gebeliği”, “boş gebelik” veya “boş kese” olarak da adlandırılan bu durumda gebelik kesesini oluşturan amnion kesesi ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmamaktadır.

Kişi kan veya idrar testi yaptırdığında gebelik testleri pozitif olmasına rağmen rahim içinde sağlıklı bir gebelik olmadığından kürtajla gebeliğin kontrollü bir şekilde terminasyonu (sonlandırılması) yani kürtaj işlemi şarttır.

Aksi takdirde gebelik olur olmaz bir zamanda kendiliğinden kanama ile sonlanacaktır. Bu ani durum kişilerde panik durumuna yol açabilir.

Missed abortus (Farkedilmemiş düşük): Intrauterin exitus; bebeğin rahim içinde ölmesini tanımlayan ve sık kullanılan bir terimdir.

İşte missed abortus; intrauterin exitus durumunun gerçekleşmesi yani bebeğin rahim içinde ölmesine rağmen rahim kasılmalarının olmaması nedeni ile düşük tam olarak gerçekleşemez ve uzun süre geçmesine rağmen durum fark edilemeyebilir.

Bebeğin uzun süreli rahim içinde ölü kalması zaman içinde kirli kahverengi kanamalara sebebiyet verebilir. Günümüzde ilk dönemlerde yapılan rutin ultrason kontrolleri ile missed abortus görülme sıklığı da oldukça azalmıştır.

Fetusun uzun süre atılmadan rahim içinde ölü kalması anne adayının hayatını tehdit edebilecek kan pıhtılaşması problemlerine neden olabileceğinden son derece önemli bir durumdur.

Elektif abortus (İsteğe bağlı düşük): Herhangi bir komplikasyon olmamasına karşın anne ve baba adayının kendi rızası ile gebeliğin terminasyonu yani sonlandırılmasıdır.

İsteğe bağlı abortuslar halk arasında genellikle “kürtaj” olarak ifade edilmektedir. Halbuki kürtaj kelime anlamı olarak rahim içinin temizlenmesi ile ilgili tüm işlemleri kapsamaktadır.

Kimyasal gebelik: Kimyasal gebeliği tam olarak anlayabilmek için gebeliğin başlangıcı ile ilgili bilgileri vermekte fayda olduğunu düşünüyorum.

40 haftalık bir maraton olan gebelik, anneden gelen yumurta hücresi (oosit) ile babadan gelen sperm hücresinin tüplerde birleşmesi ile başlamaktadır. Bu aşamadan sonra döllenen yumurta bölünerek çoğalır. Oluşan yeni canlının (zigot) içerdiği hücreler bir yandan sayıca artar, diğer yandan tüp içinde ilerleyerek “blastokist” aşamasında rahim iç zarına (endometriuma) tutunarak yuvalanır (implantasyon olayı).

Blastokist aşamasına gelindiğinde artık embryo rahim içine ulaşmıştır ve human koriyonik gonadotropin (HCG) adı verilen gebeliğe özgü hormon salgılanmaya başlar. Gebelik ilerlemeye devam ettikçe bu hormonun önce kandaki ve sonrasında da idrardaki miktarları artar. İdrarda saptanabilmesi için kan düzeylerinin yüksek değerlere ulaşması gerekir.

HCG hormonu düzeyi genelde 500-1000 IU/mL miktarına ulaştığında gebelik kesesi alttan yapılan “vajinal ultrasonografi” ile görülebilir.

Karından yapılan ultrasonlarda ise gebeliğin görülmesi daha geç olacaktır ve bunun için kanda gebelik testi (Beta HCG) değerinin 5000 IU/ml değerlerine yükselmesi gereklidir.

Vajinal veya karından (abdominal) ultrasonlar ile rahim içinde bir gebeliğin görülmesi duruma “klinik gebelik” adı verilir.

Bazı durumlarda ise henüz bir adet gecikmesi olmadan, 1-2 gün kala kanda yapılan gebelik testi ile hCG düzeyindeki artış saptanabilir. Ancak herhangi bir nedenle gebelik canlılığını yitirdiğinde bazen adet kanamasında herhangi bir gecikme olmadan ya da 1-2 günlük gecikme sonrası kanama ile gebelik sonlanır. Böyle bir durumda “kimyasal gebelik” ten söz edilir. Yani gebelik kanda yapılan incelemeler ile saptanmış ancak klinik olarak saptanabilecek aşamaya gelemeden sonlanmıştır.

Yani, kimyasal gebelikte yumurta hücresi ile sperm tüplerde birleştikten sonra oluşan “blastokist” rahim içine tutunamadan veya tutunduktan birkaç gün sonra atılıp kaybolmaktadır. Oluşan tüm gebeliklerin %50 kadarı kimyasal gebelik şeklinde abort ile sonuçlanmaktadır. Atılmanın sebebi ise bebeğin oluşum aşamasında oluşan bir takım hatalardır.

Habitüel abortus (tekrarlayan düşükler): Birbirini izleyen iki veya daha fazla gebeliğin düşük ile sonuçlanması durumunda tekrarlayan düşüklerden (habituel abortus) söz edilir. Tekrarlayan düşüklerin sebepleri tek bir kez olan “spontan (kendiliğinden) düşük”lerden farklıdır.

Septik Abortus (Kriminal abortus): Abortusun enfeksiyon ile komplike olmasıdır. En sık yasal olmayan şekilde ehliyetsiz kişiler tarafından, özellikle büyük gebelik haftalarında ve steril olmayan ortamlar sonrasında septik abortus görülebilir.

Bazen de kişinin kendi kendine bebeğini steril olmayan bir takım cisimler ile düşürmek amacıyla gebelik kesesini vajinal yolla bozması sonrasında görülebilmektedir.Kriminal abortlar, anne ölümlerinin önde gelen nedenleri arasındadır.

Düşüklüklerin Görülme Sıklığı

Kimyasal gebeliklerin %50-60 kadarı kendiliğinden sonlanmakta ve çoğu zaman yalnızca birkaç günlük adet gecikmesi olarak algılanarak fark edilememektedir.

Bilimsel çalışmalarda rapor edilen düşük sıklığı ise tahminlerin üzerinde ortalama olarak % 20 civarındadır. Genelde en sıklıkla ilk 3 ay risk dönemidir. Gebelik ilerledikçe düşük olma olasılığı da giderek azalmaktadır.

Düşüklerin %80'inden fazlası birinci trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. En fazla risk ise ilk 8 haftada olup, bu gebelik haftasından sonra düşük şansı giderek azalmaktadır.

Düşük Neden Olur?

Erken dönemde embryoya ait nedenler düşüklerin %90'ını oluşturur. Bunlar arasında en önemli neden o bebeğe ait “kromozomal bozukluklar”dır. Erken dönem düşüklerin yarısından fazlasında bebeğe ait kromozom anomalileri saptanmaktadır.

Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom bozuklukları ailevi geçiş göstermezler ve tamamen bir şans eseri rastlantısal olarak ortaya çıkarlar. Yani hatalı bir üretim sonucunda oluşan gebeliğin kendi kendine sonlanmasıdır bir yede düşük.

Bu nedenle düşük aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi değildir. Doğanın bebeğinizin sağlıklı ve sorunsuz olması için harcadığı büyük çabanın sadece küçük bir parçasıdır.

Nedeni bilinen diğer düşük nedenleri arasında gebelikte ilaç kullanımı, radyasyon ya da benzeri çevresel faktörler sayılabilir.

%3 olguda anne ya da babada bulunan bir takım genetik anormallikler tekrarlayan düşüklerin sebebidir.

Öte yandan rahimde doğuştan gelen şekil bozuklukları ya da bazı bağışıklık sistemi hastalıkları da değişik mekanizmalarla düşüğe neden olmaktadırlar.

Düşük Nedenleri

• Embryoya ait kromozom anomalileri
• Özellikle ileri anne yaşı olanlarda embriyoya ait problemler sık olarak ortaya çıkarak düşüğe sebep olmaktadır.
• Örneğin 20 yaşında bir kadın hamile kaldığında bunun düşükle sonuçlanma olasılığı %13 iken 42 yaşından sonra bu oran %50 dir. Bunun nedeni annenin yumurtalıklarındaki yaşlanmadır.
• Çoğul gebelikler
• Gebelik sayısı arttıkça düşük riskleri de artmaktadır. Son yıllarda özellikle yardımcı üreme tekniklerinin artması ile çoğul gebelikler de artmıştır.
• Teratojenik veya mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon gibi)
• Genetik nedenler (anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk. Bu bozukluklar annede herhangi bir sebep yapmaksızın gebelikte problem sonucu düşüğe sebebiyet verebilir)
• Üreme sistemindeki yapısal anomaliler
• Doğumsal uterin anomaliler (çift rahim, rahim içinin darlığı, rahim içinde perdeler vb)
• Myomlar
• Servikal yetmezlik (Rahim ağzı yetmezliği)
• Korpus luteum yetmezliği
• Annede görülen bazı enfeksiyonlar
• Aktif enfeksiyonlar (Kızamıkçık, Sitomegalovirus, Listerya, Toksoplasma gibi)
• Yüksek ateş
• Asherman sendromu
• Annede görülen sistemik hastalıklar
• Sistemik lupus (SLE)
• Bazı tiroid hastalıkları (hashimato tiroiditi, graves gibi)
• Polikistik over hastalığı (pCOS)
• Kontrolsüz şeker hastalığı (diabetes mellitus)
• Böbrek hastalıkları
• Endometriosis
• Şiddetli hipertansiyon
• Kalp hastalıkları
• Kronik astım
• Antifosfolipid sendromu (Trombofilia)
• Zararlı alışkanlıklar
• Sigara
• Alkol
• Uyuşturucu
• Yüksek doz kafein
• Tekrarlayan düşüklerdeki nedenler ise tamamen farklıdır.

Düşük Belirtileri

Gebeliğin başından sonuna kadar vajinal kanama probleminin olması normal kabul edilemez ve hem anne hem de bebek için ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu durumda mutlaka doktorunuzu aramalısınız !!.

Düşüğün en önemli belirtisi kanamadır. Çünkü kanama olmadan düşük olmaz. Bazı gebeler gebeliğinin ilk dönemlerinde kasık ağrısı şikayetleri yaşayarak düşük yapma korkusuna kapılabilirler. Bu kasık ağrılarının nedeni gebeliğin büyümesi bağlı olarak rahimi yan duvarlarından asan ligamentlerin gerilmesidir (round ligament ağrıları) ve bu şikayet korkulacak bir durum yaratmaz. Vajinal kanama durumunda mutlaka bir ultrason değerlendirilmesi ve bazen de alttan spekulm muayenesi gereklidir. Vajinal kanamaya kasıktaki şiddetli ağrıların da eşlik etmesi abort tehlikesinin arttığına işaret etmektedir.

Kişinin ağrı ve kanama ile birlikte kana bulanmış beyaz et parçası şeklinde pıhtılı parçaları düşürmesi tanı için önemlidir. Bu parçaların mümkünse atılmadan bir poşet içinde doktora görülmesi tanıyı kolaylaştırıcıdır. Düşük belirtileri bu şekilde açıklanabilir.

Düşük Neler Yol Açar?

En sık olarak gelişen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur. Kanama çok fazla ise kansızlığa bağlı bulgular ve hipovolemik şok gelişebilir. Şok, daha çok ileri gebelik haftasında olur veya hastaneye gecikmiş hastalarda belirgindir. İleri gebelik haftalarında kanamanın miktarı da fazladır. Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar (şok gibi) görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak serum hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir. Enfeksiyon ise en çok rahim içerisinde parça kalmasına bağlıdır. Çünkü canlılığını yitiren dokular bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır. Özellikle septik abortusta enfeksiyon anne hayatını ciddi bir şekilde tehtid edicidir.

Tüm Düşüklerden Sonra Kürtaj Gerekli midir?

Eğer ki “komplet” yani tam düşük yapılmamış ise düşükten sonra kürtaj gereklidir. Çünkü içeride kalan parçalar kanama veya enfeksiyona neden olabilir.

Düşük Sonrası İlk Adet Ne Zaman Görülür?

Bir düşük sonrası uygulanan küretajdan 4-6 hafta sonra ilk adetinizi göreceksiniz.

Düşükten Sonra Yeni Bir Gebelik İçin Ne Kadar Beklenmelidir?

Tıbbi olarak düşük sonrası ilk adet kanamasından sonra gebelik şansı vardır ve gebe kalınmasında her hangi bir sakınca bulunmamaktadır.

İmplantasyon Kanaması (Yuvalanma Kanaması) Nedir?

Sperm ve yumurta hücresi birleşip oluşan blastokist’in rahim içinde yuvalanması sırasında (yani gebeliğin ilk haftası içerisinde) gelişen hafif (birkaç damlalık) kanamalar olup tamamen normal bir durumdur. Bazı kişiler tarafından bu kanama, beklenilen adet gününde olduğu için adet kanaması (mens) olarak da yorumlanabilir ve bu şekilde gebe kalındığı bile fark edilemeyebilir. Bu durumda ilk aylarda yapılan ultrason ölçümlerinde bebek son adet tarihine göre olması gerektiğinden daha büyük çıkar.

İntrauterin Exitus Nedir?

İntrauterin exitus bebeğin rahim içinde ölümünü tarif eden bir terimdir. İntra-iç, Uterin-rahim ve Exitus-ölüm kelimelerinin bir araya gelmesinden türemiştir ve tıbbi terminolojide sık olarak kullanılmaktadır. 40 haftalık gebelik maratonunda bebeğin rahim içinde sebebi tespit edilen veya edilemeyen pek çok nedenler sonucunda kaybedilme olasılığı vardır. Rahim içindeki ölü bebeğe de “intauterin ex” adı verilmektedir. Özellikle ilk aylarda bebeğin rahim içinde ölmesi sonucu abortus (düşük) durumuna yol açacaktır. Ancak bazen rahim yeterince kasılamaz ve ölü bebek rahim içinde fark edilmeden haftalar boyu kalabilir (missed abortus).

Gebe Adet Görür mü?

Gebelik süresince bir kadın adet görmez. Bazı hastalar tarafından gebelikteki kanamalar yanlış bir şekilde adet kanaması olarak yorumlanmaktadır. Halbuki bu kanamalar düşük tehtidleri, erken doğum riskleri veya plasental patolojilere bağlı olarak gelişebilir. Bu durum hem anne hem de bebek açısından son derece riskli olabilir. Gebeliğiniz süresince az veya çok her türlü kanama durumunda doktorunuza ulaşınız.

Gebelikte Vajinal Kanama Geçirenlere Öneriler

Gebeliğinizin başından sonuna kadar tüm kanamalar hem sizin hem de bebeğinizin hayatı açısından riskler doğurur. Bu yüzden gebeliğinizde az veya çok her türlü kanamanızda mutlaka jinekoloğunuza danışınız. Kanama ile birlikte parça düşürürseniz düşen parçayı bir poşete koyarak doktorunuza götürünüz. Bu parçanın gözle ve patolojik olarak (mikroskop altında) incelenmesi düşüğünüzün nedenleri hakkında bilgi sağlayabilir.

Bebeğiniz canlı olmadığı halde kanda ve idrarda yapılan gebelik testleri pozitiftir. Hatta bebeğiniz canlı olmadığı halde gebelik şikayetleriniz devam edebilir ve ilk zamanlarda hiç kanama şikayetiniz olmayabilir. Ancak beş buçuk haftadan itibaren yapılan transvajinal ultrasonlar bebeğinizin sağlıklı ve canlı olup olmadığı konusunda bilgi vericidir. Bu nedenle gebeliğin ilk dönemlerinde yapıla ultrason kontrollerinizi ihmal etmeyiniz.

Bir kez düşük yaptıktan sonra bu durumun ayrıntılı bir şekilde araştırılmasına pek gerek yoktur. Ancak iki veya daha fazla düşüğü olanlarda ayrıntılı bir şekilde bazı testlerin yapılması sonraki gebeliklerin durumunda ayrıntılı bilgiler verebilir. Düşük yapan kişilerde bir takım psikolojik problemler ortaya çıkabilir. Ancak unutulmaması gereken; “düşüğün aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi olmadığıdır”. Sakat bir bebek doğurmaktansa gebeliğin ilk aylarında bebeğin kaybedilmesi daha iyi bir sonuç olarak görülmelidir.

Düşük Sonrası Testleriniz Ve İzlemleriniz

Bir kez düşük yapan kişilerde yapılan bir takım kan testleri ile durum aydınlatılmaya çalışılır. Genellikle önerilen yeni bir hamilelik oluştuktan sonra düzenli doktor izlemleri ve gerekli görülen ilaçları kullanmanızdır.

Gebelik öncesi, ideal kilonuza ulaşmanız, sigara ve alkolü bırakmanız, eğer bir takım sistemik hastalığınız varsa (şeker hastalığı, astım, kalp hastalığı gibi) bunları kontrol altına aldıktan ve bölüm doktorunuzun onayını aldıktan sonra yeni bir gebeliği denemeniz son derece faydalı olacaktır.