İdrar Kaçırma Tanı ve Tedavi Yöntemleri

Genellikle iyi bir sorgulama ile kabaca hangi tip idrar kaçırma olabileceği hakkında iyi bir fikir edinilebilmektedir. İdrar kaçırmanın nasıl olduğu (gülme, öksürme, idrara yetişememe, gece idrara çıkma, cinsel aktivite ile ilgisi vb.) öğrenilip not edilmelidir. Diğer öğrenilmesi gereken kronik bir hastalığın olup olmadığı ve kullanılan sistemik hastalıklar ile ilgili ilaçlardır.

İdrar Kaçırma Tanısı

Anamnez: İdrar kaçırmanın hangi tipte olduğunun tanısının doğru konması çok önemlidir. Çünkü her tipin tedavisi değişik olmakta olup yanlış bir tanı ile gereksiz bir tedavi uygulanabilmekte olup bazen gereksiz, hiçbir faydası olmayan ameliyatlar da yapılabilmektedir. Tanıya yardımcı olan en önemli faktör iyi bir sorgulama ve anamnezdir.

Muayene: Detaylı bir pelvik muayene jinekolog tarafından yapılır ve idrar kaçırmanın gözlenmesi ve gerekir ise Q tip test yapılmalıdır. Pelvik muayanede ayrıca rahim sarkması (desensus), idrar torbası sarkması (sistosel), bağırsakların sarkması (rektosel, enterosel) gözlenmeli ve ne derecede oldukları hakkında fikir edinilmelidir. Eğer kadın sırtüstü pozisyonda iken idrar kaçırma gözlenememiş ise, hasta ayakta durma pozisyonunda muayene edilmelidir. Hastaya bu pozisyonlarda öksürmesi ya da ıkınması söylenerek idrar kaçağı görülmeye çalışılır. Altta yatan nörolojik problemden şüphelenilir ise bir nöroloji doktoru tarafından hasta mutlaka muayene edilmelidir.

24 saatlik idrar günlüğü: İdrar kaçıran kadın, özel bir forma 24 saat süresince idrar miktarını, şeklini, nasıl kaçırdığını ve bunun zamanını kaydetmelidir. Hastaya yaptığı idrar miktarını kolaylıkla ölçebilmesi için tuvalete koyabileceği özel bir ölçüm kabı sağlanmalıdır. Bu günlük doktora tedavi ve tanı için çok yardımcı olmaktadır.

İdrar kültürü ve postvoid rezidü (idrar yapımı sonrası kalan miktar): Herhangi bir test uygulanmadan önce iki ayrı idrar kültürü alınması ve idrar yaptıktan sonra idrar torbasına sonda takılarak, mesanede kalan idrar miktarı ölçülmesi gerekmektedir. Bu kalan idrar miktarı sonda dışında, ultrasonografi ile de kolaylıkla yapılmaktadır.

Ürodinamik tetkikler: Bir cihaz ile idrar torbası içine özel bir sonda konularak sistometri ve üretral basınç profili olarak isimlendirilen, idrar torbası ve idrar yolundaki uyarılmaya bağlı değişiklikler bir kağıt üzerine yazdırılırak idrar kaçırmanın hangi tip olduğu hakkında en doğru tanıya ulaşılmaktadır.

Transvajinal ultrasonografi: Mesane boynu mobilitesi olarak isimlendirilen, idrar torbası ve idrar yolu arasındaki stress ile oluşan değişiklik ölçülebilmektedir.

İdrar Kaçırma Tedavisi

Tedavi prensibimiz hastalara şikâyetiyle ilgili dikkatli bir sorgulama yapmak ve buna sebep olan sarkma veya temel problemi saptamaktır. Birçok kadın idrar tutamamayı normal olarak kabul edebilir. Ancak bilinmelidir ki idrar tutamama bir hastalık değildir, idrar tutamamanın birçok sebebi olabilir.

Konservatif Tedavi

En çok kullanılan yöntemler; kegel egzersizleri, Biofeedback, FES ve Manyetik tedavidir.

Kegel egzersizi: Kegel egzersizinin uygulanmasının amacı gülme, öksürme ve aksırma ile olan idrar kaçırmalarınızın kontrol altına alınması için bu bölgede görev yapan adalelerin güçlendirmektir.

Uygulamayı Öğrenme: Tuvalette klozete oturunuz. Bacaklarınızı normal rahat pozisyonda birbirinden uzak konumda tutunuz. İdrarınızı yapmaya başladıktan sonra bacaklarınızı oynatmadan idrarınızı tutmaya çalışınız. İlk denemede başarılı olamazsanız, tekrarlayınız. İdrarınızı tuttuğunuz esnada kasılmalarını hissettiğiniz adale grubu egzersizde kullanılması istenilen adalelerdir. Böylece egzersiz esnasında yapılacak hareketi ve kasılacak adaleleri saptamış olacaksınız.

Uygulama: İstenilen adale kasılmasını sağlayan hareket doğru olarak öğrenildikten sonra, bu adaleleri kasınız ve yavaşça 10'a kadar sayılarak kasılı tutunuz. Takiben adaleleri gevşetiniz ve bu halde tekrar 10'a kadar yavaşça sayınız. Sonra egzersize bu işlemleri tekrar ederek devam ediniz. Zaman içinde yavaş yavaş bu kasılma periyotlarını artırarak günde 3 kere 50-75 kasılma olacak şekilde egzersize devam ediniz. Egzersiz esnasında sayı saymak elverişli olmuyorsa yeterli egzersiz için 15-20 dakika egzersiz yapmanız uygundur. Egzersizin etkinliğini ancak 3-6 ay süre ile düzenli uygulama sonrasında görebilirsiniz.

Bu egzersizleri uygularken gün içinde zaman zaman kısa süreli (2-3 saniyeyi geçmeyen) maksimum kuvvette adale kasılmaları yaparak egzersize katkıda bulununuz. Egzersize bu kısa süreli kuvvetli kasılmaların eklenmesi ağır kaldırma, öksürük ve aksırma durumlarında idrar kaçırmanın önlenmesi açısından yararlı olacaktır. Bu egzersizler; mesanenizin dolu olduğunu hissettiğiniz dönemde uyguladığınızda,daha etkili olmaktadır. Diğer bir deyişle, günlük yaşantınızda idrar kaçırmanıza neden olan durumlara benzer koşullarda uyguladığınız egzersizlerle adalelerinizin güçlenmesini gerçekleştirecek; gerçekte ihtiyaç duyduğunuz durumlarda onların daha etkin kasılmasını sağlayacaktır.

Öneriler: Bu egzersizleri günün herhangi bir zamanında yapabilirsiniz. Düzenli uygulamanız ve unutmamanız için bu egzersizlere her gün daha önceden planladığınız belirli bir zamanı ayırmanız uygun olacaktır. Bu egzersizi yatarken, otururken veya ayaktayken uygulayabilirsiniz. Ancak günde uyguladığınız üç eksersiz küründen en az birini ayaktayken yapmanız yerinde olur. Çünkü günlük yaşamda idrar kaçırma daha çok ayakta dururken gerçekleşmektedir. Aylar süren egzersize ve tedaviye rağmen idrar kaçırma şikayetinizde hiçbir düzelme olmuyorsa, daha ileri düzeyde değerlendirilmeniz gerekmektedir.

Biofeedback terapi: Sıkışma tipi ve / veya stres tipi idrar kaçırma şikayeti olan kadınlarda elektromyogram elektrodları ile pelvik taban kaslarının fizyolojik fonksiyonlarının ölçümünü içerir. Sinyaller pelvik taban kasları güçlendiğinde yada karın içi kalça kasları gevşediğinde hastayla ilgili bilgiler anında, eş zamanlı olarak ve yükseltilerek kaydedilir. Mesane eğitimi esnasında hasta idrar günlüğüne alınır ve idrar yapma aralıkları tedrici olarak arttırılarak idrar torbası kapasitesi yükseltilir. Biofeedback eğitimi esnasında genel rahatlama ve pelvik kas eksersizleri de öğreltilmelidir.

Manyetik innervasyon: Manyetik innervasyon adı verilen manyetik dalgalarla tedavide pelvis taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak manyetik dalgalarla uyarılır. Hasta tedavi süresince pelvis kaslarının kasılıp gevşediğini hisseder. Bu uyarı üretral ve anal sfinkter fonksiyonlarını artırır, mesane kasılmasını azaltır ve pelvik taban kaslarını güçlendirmektedir.

İlaç Tedavisi

En sıklıkla östrojenler ve antikolinerjik olarak isimlendirlen ilaçlar kullanılmaktadır. Stres tipi ve sıkışma tipi idrar kaçırması bulunan hastalar cerrahi öncesinde mutlaka ilaçlar ile tedavileri denenmelidir. Bazen idrar kaçırma problemi cerrahi uygulama ile azalabilir; bununla birlikte cerrahi ayrıca sıkışma tipi idrar kaçırmasını daha da ağırlaştırabilir.

Östrojen terapisi: Stres yada sıkışma tipi nedeniyle oluşan idrar kaçırma şikayeti bulunan menopoz sonrası kadınlarda faydalıdır. Vajinal östrojen terapisi kan akımını artırır, vajinal mukozanın doku matürasyon indeksini yükseltir ve maksimum uretra kapanma basıncını arttırır. Östrojen 6 hafta gece yatarken 1-2 gram intravaginal olarak uygulanır, devam dozu da haftada 2-3 kezdir.

Antikolinerjik ilaçlar ya da trisiklik antidepresanlar: Bu ilaçlar kullanılarak özellikle sıkışma ve taşma tip idrar kaçırma tedavi edilebilinir. Antikolinerjik ve trisiklik antidepresanlar idrar torbasının genişleme ve kapasitesini arttırıp idrar torbasının istemsiz kasılmasını baskılarlar. Trisikliklerin ayrıca üretral kapanma basıncını da arttırma etkisi vardır.Sıkışma tipi idrar kaçırması olan hastalarda östrojen tedavisi de faydalı olmaktadır.

Cerrahi Tedavi

Sadece stres tipi ve sfikter yetmezliği olan idrar kaçırmalarında yapılmalıdır. Tüm bu prosedürlerde bir jinekolog tarafından yapılan cerrahi onarımın ana prensibi mesanenin idrar yoluna (üretra) bağlandığı bölgeyi karın içindeki olması gereken yere yükseltmektir.

İdrar Kaçırma Ameliyatları Ne Kadar Başarılıdır?

Günümüzde geliştirilen hatta lokal anestezi ile de uygulanabilen bazı ameliyatların başarı şansı %80-90’ları bulmaktadır. Eskiden kullanılan ve artık terk edilmiş olan mesaneyi vajinal yoldan yukarı kaldırma operasyonunu başarısı ise ancak %40’tır.

Başarının en önemli faktörü doğru jinekolog seçimidir. Bu tür ameliyatları doğru adreste ve doğru kişilerde olmaktır.

Karından Yapılan Ameliyatlar

Burch yada Marchall Marchetti Kranz operasyonu uygulanır. Bu ameliyatlar açık veya laparaskopi ile de yapılabilmektedir. Burch operasyonu stres inkontinans (öksürme veya hapşurma ile idrar kaçırma) için uygulanan bir operasyondur. Genelde diğer operasyonlarla beraber uygulanır.

Teknik olarak işlemlerin ön duvarından yapılan kesi ile beraber mesane ile pubis kemiği arasına girerek mesane boynunun karın ön duvarındaki ligamentlere bağlanmasıdır. Bu işlem laparoskopi ile de yapılabilir.

Vajinal Ameliyatlar

TVT, IVS, iğne süspansiyon tekniği, tension-free slingler (TFS)(TVT, VS, Safyre v.d). Bu operasyonların özelliği kurdela şeklinde bir sentetik materyalin (sling) üretra altından geçirilerek karın ön duvarı kaslarına fikse edilmesidir. Sling üretrayı yukarı kaldırmamakta hastanın karın içi basıncı arttığında üretra sling üzerine binmekte ve üretra içi basınç artarak hastanın idrar kaçırması engellenmektedir.

En yaygın kullanılan tension-free vajinal tape (TVT) ve intravajinal slingplastidir (IVS). Tension free operasyonlar geleneksel yöntemlerin bütün olumsuzluklarını ortadan kaldıran ve inkontinans cerrahisinde yeni bir çığır açan minimal invaziv yöntemlerdir. Tension-free vajinal tape TVT son yıllarda giderek öne çıkan ve 1.000.000’dan fazla uygulanan bir operasyondur. Geleneksel inkontinans cerrahisine üstünlüğü, bu yöntemlerin lokal anestezi ile uygulanması, hastanın öksütülerek idrar kaçırmadığı pozisyonda slingin tespit edilmesi ve aynı gün hastanın taburcu edilmesidir. Tension-free sling operasyonlarında, operasyon sırasında hasta öksürtülerek ve / veya Valsalva yaptırılarak sling tespit edildiği için operasyon sonrası idrar yapamama problemi ile karşılaşılmamaktadır. Bu özellikler yöntemin komplikasyonlarını azaltmaktadır. Ayrıca, hasta aynı gün taburcu edilebilmektedir ve uzun dönem başarı oranları % 95’in üzerindedir. Bu operasyonların tek dezavantajları 250 ile 1000 dolar arasında standard malzeme gerektirmeleridir.

Bu operasyonlar basit görülmekle birlikte mutlaka bir öğrenim süresi gerektirmektedir. Örneğin TVT’i üreten bir firmanın kendi rakamlarına göre 160.000 uygulamada bağırsakların delinmesi yada damar yaralanması nedeniyle 4 ölüm meydana gelmiştir.

Suburetral Yama

Laparoskopik Burch çok zaman aldığından ve laparoskopik dikiş atma alanında dik bir öğrenme eğrisi gerektirdiğinden, uygulamada kalması güçtür. Tansiyonsuz vajinal teyp gibi retropubik midüretral sling prosedürleri veya subüretral yamaların avantajları ve başarıları geniş ölçüde diğer tüm antiinkontinans prosedürlerinin yerini almıştır.

Pelvik organ prolapsusu için transobtüratör midüretral sling prosedürleri ve vajinal ‘kit’ prosedürlerinin geliştirilmesini ve kullanımını başlatmıştır.

Artifisyel Üretral Sfinkter

Spinal veya genel anestezi altında üretral sonda takılmasını takiben perineden (skrotum ve rektum arasındaki alan) yapılan insizyonla katlar geçilir. Üretra bulunur. Uygun boydaki sfinkter yerleştirilir. Bu sfinkterin su rezervuarı kasık bölgesinden yapılan bir kesi ile karın içine yerleştirilir ve kontrol pompası da skrotum içine yerleştirilir.

Daha sonra kesi yerleri uygun şekilde cerrahi dikişlerle kapatılır. Böylelikle idrar kaçırma sorunu ortadan kalkar.

Anterior Kolporafinin, Kelly Plikasyonu

İdrar torbasının vajinadan yapılan bir operasyon ile yukarı kaldırılması ve idrar yoluna destek ipi konmasıdır. Başarı oranı çok düşük olduğu için idrar kaçırma tedavisinde artık kullanılmamaktadır. İlk uygulanan idrar kaçırma ameliyatlarından biridir.